註
*
為必填欄位,若您的資料填寫不完整,將無法索取贈品
您的資料我們會非常小心地保密,請您放心填寫
*
申請者 :
•
配偶 :
*
聯絡電話:
( 任選兩項填寫 )
住宅:
區域號碼
台北02
基隆02
桃園03
新竹03
宜蘭03
花蓮03
苗栗037
台中04
彰化04
南投049
雲林05
嘉義05
台南06
澎湖06
高雄07
屏東08
金門082
馬祖0836
台東089
-
公司:
區域號碼
台北02
基隆02
桃園03
新竹03
宜蘭03
花蓮03
苗栗037
台中04
彰化04
南投049
雲林05
嘉義05
台南06
澎湖06
高雄07
屏東08
金門082
馬祖0836
台東089
-
分機:
手機:
*
地 址:
*
年齡:
20歲以下
21-30歲
31-40歲
41歲以上
*
職業:
上班族
公教
家管
其他
*
小孩姓名:
*
性別
:
男
女
*
出生日期:民國
91
92
93
94
95
96
97
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
*
小孩姓名:
*
性別
:
男
女
*
出生日期:民國
91
92
93
94
95
96
97
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
*
預產期 :民國
97
98
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 (限懷孕三個月以上孕媽咪填寫)
*
E- Mail
:
(登入的帳號)